Pasar de la cinta rodante a la ambulación en suelo en rehabilitación

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El entrenamiento de marcha es central en la rehabilitación de individuos con discapacidades neuromotoras. En los círculos clínicos existe un considerable debate acerca de si es mejor practicar el entrenamiento de marcha sobre una cinta rodante o sobre el suelo. ¿Es alguna de las dos intervenciones más efectiva que la otra? La investigación sobre este tema está, como mínimo, inconclusa. Lo que sí sabemos, sin embargo, es que los estudios comparativos de los dos enfoques del entrenamiento de marcha muestran que ambos producen buenos resultados. Entonces, ¿cuándo y por qué se debe escoger uno sobre el otro? O, ¿hay sitio para ambos?

A mí me gustaría explorar esto basándome en una variedad de recursos clínicos: conocimientos actuales de los principios del aprendizaje motor y de la neuroplasticidad, investigaciones disponibles y conocimiento clínico. Cada uno de ellos agrega una valiosa perspectiva.

Aprendizaje motor y neuroplasticidad

El aprendizaje motor y la neuroplasticidad son las guías dominantes de casi cualquier intervención terapéutica. Nuestra idea actual del aprendizaje motor, especialmente en niños, está basada en la teoría de los sistemas dinámicos (TSD), conocida en la práctica como el “enfoque orientado a tareas específicas.”1,2,3Este enfoque reconoce la importancia tanto de la tarea como del entorno para la creación de soluciones motoras eficientes. También reconoce que aprendemos mejor cuando trabajamos sobre habilidades que se relacionan directamente con una actividad o tarea diaria que nos interesa o nos motiva.

Además, la cantidad de práctica de habilidades realizada es sumamente importante.4,5,6 Schmidt y Lee, que son líderes en el campo de la neuro-rehabilitación, enfatizan lo que suele darse por sentado: “Claramente, habrá más aprendizaje si hay más ensayos prácticos. Tal vez no haga falta decir acerca de la cantidad de práctica más que lo siguiente: Al armar la sesión de práctica, el número de intentos de práctica debería ser maximizado”.4 Malcolm Gladwell, periodista y autor de best sellers, escribe en su libro Outliers que cuanto más uno practique, mejor se vuelve uno en lo que sea. De hecho, él habla de la magia de los 10.000: alguien que le dedica 10.000 horas a una habilidad específica, tocar el violín, por ejemplo, terminará dominándolo por completo.7 En el mundo del aprendizaje motor y de los programas basados en funciones, en los que no estamos preocupados por la dominación absoluta, hablamos de 2.000 ensayos prácticos para aprender una nueva habilidad.8

Aprender a través de la práctica es también la principal manera conocida por la ciencia de estimular los cambios neuroplásticos o de reorganizar el tejido que ha quedado sano en un cerebro dañado. En su trabajo, Kleim y Jones describen diez principios de plasticidad neuronal dependiente de la experiencia que, al ser aplicados en sesiones de práctica, ayudan a guiar en la formación de nuevas conexiones neuronales en el cerebro. Estos principios enfatizan la importancia del uso continuo e intensivo del sistema de circuitos neuronales y de la práctica de habilidades según tareas específicas y de forma repetitiva.9

Claramente, ofrecer una intervención que se adecúe a los principios de la TSD es esencial. Entonces, cuando pensamos en el mejor enfoque para el entrenamiento de marcha, debemos pensar en cómo brindar el mejor entorno posible para que pueda llevarse a cabo el aprendizaje motor y la neuroplasticidad.

Entrenamiento de marcha en cinta rodante

Los espacios clínicos para el entrenamiento de marcha están siempre o bien sobre una cinta rodante, o bien sobre el suelo. Es necesario comprender lo que cada uno de estas opciones implica para poder tomar las decisiones clínicas necesarias que llevarán adelante un exitoso entrenamiento de marcha.

La idea de utilizar una cinta rodante para recuperar las capacidades ambulatorias comenzó con una investigación en modelos animales. Allí, los investigadores notaron que, luego de meses de práctica, los gatos y las ratas con médula espinal seccionada eran capaces de dar pasos con sus extremidades posteriores sobre una cinta rodante si sus cuartos traseros estaban sostenidos.10 La manipulación de los circuitos intraespinales de los gatos y las ratas con pasos repetitivos estimulados por la cinta ha brindado una base para acercarse a la recuperación de la marcha en humanos.11,12,13,14,15

Al igual que con los modelos de gatos y ratas, el soporte del peso corporal (BWS, por sus iniciales en inglés) es esencial en la rehabilitación de la marcha, especialmente sobre una cinta rodante. Al comienzo del entrenamiento de la marcha, el individuo sufre de debilidad, falta de coordinación y problemas de equilibrio. En la rehabilitación convencional sin soporte del peso corporal (BWS), estos factores contribuyen a la fatiga y al miedo por caer, limitando, por lo tanto, la longitud de la sesión de práctica. Pero los arneses, cabestrillos y sillines que sostienen el peso de un individuo representan un cambio dramático en este punto. Al reducir la carga a través de las extremidades inferiores, hay menos fatiga y miedo por caer, lo cual permite sesiones de práctica más largas y más intensas, así como un más pronto comienzo de la rehabilitación para los individuos con discapacidades significativas. El alivianamiento del peso también le da al individuo la posibilidad de concentrarse más en la marcha y menos en el equilibrio y el soporte del peso. Además, el soporte del peso corporal (BWS) permite que el médico pueda dar un paso al costado y enfocarse en guiar el típico modelo de marcha, con el balanceo recíproco de brazos y la movilidad del tronco.

Combine el soporte del peso corporal (BWS) con la cinta rodante y tendrá lo que los médicos reconocen como un espacio seguro y estructurado para caminar. La cinta propiamente dicha de la caminadora de cinta rodante lleva el ritmo del ciclo de marcha, permitiendo un alto grado de repetición de marcha con un óptimo gasto de energía y un trabajo de remodelación. Un paciente con soportes y sobre la cinta rodante puede dar más pasos en la misma cantidad de tiempo y lograr una mayor velocidad de marcha en comparación con una marcha sobre el suelo. Esto permite la práctica e intensidad necesarias para que los cambios neuroplásticos se den más pronto en la recuperación.12,16,17,18,19,20

El entrenamiento sobre una cinta rodante, por lo tanto, parecería más adecuado para aquellos que se encuentran en las etapas más agudas y tempranas de la rehabilitación. Hay investigaciones que demuestran que los individuos no-ambulatorios, o aquellos con más impedimentos involucrados, se desenvuelven mejor sobre una cinta rodante que caminando con soportes sobre el suelo.21,22,23,24 McCain, viendo a un grupo de adultos post-ACV, llega a la siguiente conclusión: “Es posible que la aplicación del entrenamiento de marcha sobre cinta rodante locomotora con un soporte parcial del peso corporal antes del entrenamiento de marcha sobre el suelo sea más efectiva para establecer una marcha simétrica y eficiente en la rehabilitación aguda.25

Entrenamiento de marcha sobre el suelo

¿Cuál es, entonces, el rol del entrenamiento de marcha en suelo? El entrenamiento de marcha en suelo implica el uso de ambientes reales: habitaciones, pasillos, senderos y parques. Los pasos son generados por uno mismo, lo cual requiere de la activación muscular para impulsar fuerzas perpendiculares, así como el movimiento del peso de las extremidades, lo que resulta en una mejor cinemática de marcha y velocidades funcionales de caminata.26,27,28 Esto es perfecto para individuos que se encuentran en etapas avanzadas de rehabilitación y que pueden caminar, o que tienen impedimentos menos severos. Para esta gente, el entrenamiento de marcha sobre el suelo es una manera de continuar con oportunidades de aprendizaje motor que representan un desafío, son intensas, solucionan problemas y apuntan a tareas específicas en la clínica. Es también una oportunidad para trabajar el equilibrio, el control posturaly la navegación comunitaria; oportunidades que no están al alcance de quienes practican en cinta rodante.29,30,31

Progresión clínica

Una progresión clínica es tal vez la mejor forma de describir la naturaleza complementaria del entrenamiento de marcha en cinta rodante y en suelo. Como ya sabemos, a partir de la teoría y la investigación en aprendizaje motor, las intervenciones relacionadas con la marcha para personas con discapacidades neurológicas deberían estar basadas en tareas específicas y que representen un reto, y con oportunidades de práctica frecuentes. A medida que las capacidades de un individuo mejoran, el pasar de de una marcha con soporte de cinta rodante a una marcha en suelo proporciona una manera perfecta para mantener el nivel de intensidad y de práctica que requiere el aprendizaje motor.12,27, 32 Yo creo que la siguiente secuencia de progresión clínica tiene buen soporte investigativo:

  1. Entrenamiento en cinta rodante con soporte de peso corporal para practicar la recuperación del modelo de marcha y mejorar las capacidades neuromusculares.
  2. Caminata en suelo en una clínica con dispositivos asistivos sobre el suelo para estimular el movimiento iniciado por el paciente.
  3. Integración de las habilidades de caminata en suelo con verdaderos entornos con tareas específicas, tales como el hogar y la comunidad. Esto implica el involucramiento de varios ambientes, el cambio del ritmo de caminata, y el detenerse y volver a comenzar.

Estudios de caso de progresión clínica

Los siguientes estudios de caso (un individuo con traumatismo craneoencefálico (TCE) y un individuo con parálisis cerebral (PC)) representan clarísimos ejemplos de esta progresión clínica en rehabilitación de marcha.

Sean Carter

Sean era adolescente cuando sufrió un TCE a partir de un accidente automovilístico por conducción bajo efectos del alcohol. Esto lo dejó paralizado y sin capacidad de caminar. Luego de cuatro años en una silla de ruedas, comenzó un programa agresivo de entrenamiento de marcha. En este corto video, su terapeuta, la Dra. Karen McCain, cuenta la historia de la recuperación de Sean y cómo progresó, con intensas prácticas, del entrenamiento de marcha en la cinta rodante al entrenamiento en suelo en la clínica. Ella enfatiza principalmente la importancia de la práctica con soporte en suelo para la recuperación de la marcha.


En el siguiente video, podemos ver a Sean caminando sobre suelo en el exterior. Es sorprendente el progreso que hizo con la rehabilitación aplicando los principios de aprendizaje motor y neuroplasticidad.

Payton White

Payton tiene un diagnóstico de parálisis cerebral e inicialmente presentaba una limitada capacidad ambulatoria por deformidades rotacionales, contracturas y espasticidad en extremidades inferiores. La primera vez que fue a VIP Rehab, un sitio privado que ofrece sesiones intensivas de 3 horas diarias, Payton caminó en el Lokomat, una cinta rodante robótica, durante 30 minutos. Su terapeuta, Donna Nasielski, PT, notó que la cinta rodante le daba a Payton la muy necesaria repetición intensiva de pasos y el soporte corporal a través de las extremidades inferiores; y que su posición erguida mejoraba su circulación. Debido a la avanzada espasticidad de Payton, le era difícil realizar pasos, entonces el Lokomat era muy bueno porque lo mantenía caminando. Este video muestra a Payton trabajando su caminata en el Lokomat:



Luego del Lokomat, Payton pasó al andador Rifton Pacer, un dispositivo asistivo de marcha, para una ambulación en suelo. Como resultado, las contracturas en la flexión de su cadera se estiraron y aumentó la longitud de su paso de 3 pulgadas a 10-11 pulgadas. Además, el sillín del Pacer le otorgó la separación necesaria de las piernas, por lo que el cruzamiento de piernas ya no fue un problema.

Hoy Payton está trabajando en los pasos laterales y caminando al aire libre, utilizando el impulso de esta ligera rampa hacia abajo que aquí se ve:



Conclusión

Luego de la demostración de los estudios de caso y el apoyo de la investigación, podemos decir que la progresión del entrenamiento en cinta rodante al entrenamiento en suelo representa un exitoso enfoque para la rehabilitación de marcha en individuos con discapacidades neuromotoras. Considerando los hallazgos de investigación y las premisas del aprendizaje motor y la neuroplasticidad, concluimos que el entrenamiento de marcha en cinta rodante y en suelo representan una combinación efectiva. El trabajo en la cinta rodante le otorga al individuo la oportunidad de aprender (re-aprender) los modelos de marcha recíproca en las fases agudas de recuperación y discapacidad. El posicionamiento ofrecido por los varios dispositivos de soporte corporal ayuda a alcanzar sesiones prácticas más largas y entornos óptimos para que el aprendizaje motor pueda llevarse a cabo. A medida que el individuo mejora, la ambulación con soportes en suelo continúa el proceso de aprendizaje con retos cada vez mayores y entornos ambientados para tareas específicas.

Referencias

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2. Smith LB, Thelen E. A Dynamic Systems Approach to Development: Applications. 1993; Cambridge, MA: The MIT Press / Bradford Books.

3. Thelen E. The (re)discovery of motor development: Learning new things from an old field. Dev Psychol. 1989;25(6):946-49.

4. Schmidt RA, Lee TD. Motor Control and Learning: A Behavioral Emphasis. 2005, 4thed. Champaign, IL: Human Kinetics.

5. Carr and Shepherd. A Motor Learning Model for Rehabilitation. Movement Science. 1987; Aspen Publishers.

6. Carr and Shepherd. Neurological Rehabilitation: Optimizing Motor Performance. 2011; Churchhill Livingstone.

7. Gladwell M. Outliers: The Story of Success. 2008; New York, NY: Hachette Book Group Inc.

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