Beneficios de la movilidad temprana con énfasis en el entrenamiento de marcha



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La ambulación es definida como la capacidad de caminar de un lugar a otro, con o sin un dispositivo de asistencia. La locomoción es la capacidad de moverse de un lugar al siguiente. En el desarrollo humano, la movilidad independiente comienza con la locomoción del gateo y progresa hasta la ambulación en posición vertical. Durante un desarrollo típico, el gateo comienza aproximadamente a los 9 meses, y la capacidad de caminar comienza entre los 12 y los 18 meses de edad. Generalmente, al comenzar a caminar, el infante desarrolla un involucramiento mucho más fuerte con su entorno. Cuando un infante adopta la posición vertical, queda en el mismo plano que el resto de las personas a su alrededor; esto le permite una mejor interacción con las personas y los objetos de su entorno.1

Beneficios del entrenamiento temprano de marcha

  • Promueve el desarrollo de articulaciones y huesos
  • Previene contracturas y aumenta el movimiento
  • Mejora la función pulmonar
  • Mejora las funciones de los intestinos y la vejiga
  • Mejora la circulación
  • Reduce la constipación
  • Reduce la espasticidad
  • Reduce el riesgo de úlceras por presión
  • Mejora el crecimiento de la cognición con la exploración del entorno
  • Mejora la conciencia visual
  • Mejora los aspectos socio-emocionales y psicológicos
  • Promueve un estilo de vida más activo

Beneficios de la movilidad independiente

El cuerpo humano está diseñado para estar erguido. Nuestros huesos, músculos, órganos y sistema nervioso funcionan de manera óptima en posición vertical, ya sea caminando o estando de pie. La articulación de la cadera se encuentra en una posición antevertida antes de la ambulación, y la alineación normal de la cadera ocurre a través del desarrollo de la marcha durante el primer año de vida. El cambio de ángulo y rotación de la cabeza femoral durante el desarrollo ocurre con el movimiento activo hacia la extensión y la rotación externa de la cadera, así como a través de la carga de peso. Al estar de pie, los cambios en la posición de la cadera mejoran el asentamiento de la cabeza femoral dentro de la articulación de la cadera, resultando en una estructura de cadera más estable.2, 3

La carga de peso y la marcha también proporcionan el entorno necesario para desarrollar una mejor alineación de pie y rodilla. Estar erguido y de pie previene las contracturas y mejora el rango de movimiento en comparación con estar sentado en una posición flexionada. Estar de pie tiene un impacto positivo sobre la espasticidad y disminuye sus efectos. Esto puede mejorar la alineación general y reducir el dolor.4

La falta de carga de peso causa la pérdida de densidad mineral en los huesos, lo cual puede resultar en osteoporosis y riesgo de fracturas. La carga estática de los huesos es menos efectiva en el desarrollo óseo que la carga dinámica. La carga dinámica de peso es la carga y descarga del esqueleto que usualmente ocurre durante los cambios de carga de peso de la marcha o al estar de pie. Es importante ser rutinario y regular en las actividades de carga de peso, para así mantener y continuar el crecimiento y desarrollo óseo.3, 4

Al estar de pie, la pelvis se mueve hacia una posición de mayor inclinación anterior y la columna se estira. Esto proporciona un mayor espacio a lo largo de la cavidad del tronco, permitiendo que los órganos funcionen mejor. Al estar erguido, se produce un aumento del volumen respiratorio, mejora la evacuación gástrica y de vejiga, se reduce la constipación y mejora la circulación.4

Cuando una persona se encuentra en posición vertical (erguida), se da un aumento natural de la conciencia. Estar en posición vertical estimula el sistema de activación reticular en el bulbo raquídeo y permite interacciones más alerta y más involucradas. El sistema de activación reticular es afectado por muchos tipos de estímulos, especialmente los cambios vestibulares y propioceptivos que ocurren mientras se está de pie o caminando. Esta excitación aumentada es enormemente beneficiosa para el aprendizaje y el desarrollo durante la infancia.

Los beneficios de la auto-locomoción son descomunales en el desarrollo psicológico, social y cognitivo de un niño. La experiencia motora autoinducida ayuda a desarrollar la maduración del sistema nervioso central, estimula un nuevo nivel de autoconciencia, reduce los patrones de apego a cuidadores y aumenta las interacciones. Esto puede permitir que el niño desarrolle un sentido de competencia e iniciativa, y le otorga una nueva capacidad para lidiar con las tensiones del entorno.

Hay estudios que han demostrado que los infantes y los niños pequeños que buscan estimulación en sus entornos desde una edad temprana demuestran mejores rendimientos cognitivos, académicos y neurofisiológicos más adelante.3 Esto puede deberse a que los niños pequeños que pueden explorar e interactuar dentro de su entorno y con otros niños del mismo continuarán desarrollando un entorno propio que será estimulante, variado y desafiante. Las interacciones motoras permiten que los niños aprendan acerca de su mundo, convirtiéndose en precursores y en activos participantes en sus vidas. Ellos aprenden acerca de su propio poder y capacidad para hacer que las cosas sucedan.

La movilidad independiente en niños ofrece varios beneficios visuales. Los infantes que se mueven son más conscientes de los eventos a la distancia, ya que desarrollan la capacidad de percibir información visual periférica. Los infantes que han estado moviéndose de manera independiente por más de un mes demuestran mayor miedo o cautela frente a las alturas.5

El desarrollo de los conceptos de permanencia de los objetos es un beneficio cognitivo para los infantes que se mueven. Para moverse de manera independiente hacia un objetivo, el infante debe encontrar obstáculos escondidos. También desarrollan la lateralidad de objetos, gracias a la cual pueden localizar un objeto luego de ser dado vuelta, porque un infante que se mueve tiene mayor capacidad para identificar puntos de referencia en el entorno. Los infantes con movilidad también tienen la capacidad para mirar hacia un objeto señalado por alguien que se está comunicando con ellos.6

Cuando un infante con un típico desarrollo comienza a moverse en su entorno, ya sea gateando o caminando, los padres se ponen contentos de ver a su hijo moverse y se sorprenden por cómo su hijo ha aprendido los aspectos motores necesarios para caminar y moverse. Pero se aprende mucho más al moverse en el espacio: el niño aprende a evitar obstáculos, y aprende sobre cómo está diseñado su entorno y sobre cómo reaccionar cuando ese entorno cambia. Ellos aprenden a utilizar su propio poder para obtener lo que desean y para involucrar a otros. Este aprendizaje que ocurre a través del movimiento es difícil de enseñar. Un infante aprende por sí solo a través de un ciclo de movimiento independiente, la exploración y el descubrimiento.

Los cambios socio-emocionales en los infantes con movilidad independiente incluyen un aumento en las respuestas negativas o en la frustración cuando un objeto deseado es bloqueado. Cuando un infante comienza a moverse de forma independiente, generalmente, los padres comienzan a esperar más de este niño, y tienden a usar más directivas verbales. Como un niño que se mueve solo tiende a actuar de manera más autónoma, el padre comienza a exigirle más cosas al niño, lo cual, a su vez, alienta al niño a desarrollar una mayor independencia.

Consecuencias de la inmovilidad

Desde el nacimiento, un infante trabaja duro practicando y desarrollando el control motriz, preparándose para adoptar la posición vertical y aprender a caminar. Esta compleja tarea lleva algo más de 12 meses en un desarrollo típico. En niños con disfunción neuromotora, el desarrollo está limitado por patrones de movimientos compensatorios, menor estabilidad, mayor tonicidad muscular, rigidez y debilidad. Los niños con parálisis cerebral a menudo presentan mayor tonicidad y espasticidad; menor control postural y, a veces, de cabeza; un rango de limitaciones en la movilidad; o deformidades ortopédicas. Estos trastornos pueden limitar los típicos patrones de la marcha, la capacidad de mantenerse erguido sin soporte, y la resistencia y fuerza general necesarias para caminar sin asistencia. Los niños con síndrome de Down a menudo presentan una importante hipotonía, insuficiencia ligamentaria, y menor fuerza y control postural. Asimismo, generalmente tardan más en aprender a caminar, y se ha demostrado que las actividades de entrenamiento temprano de marcha reducen este retraso.7 Los niños con espina bífida presentan parálisis (total o parcial) por debajo del sitio de su lesión y dependen fuertemente de su tronco y sus extremidades superiores para el entrenamiento de marcha, para el cual suelen usar ortótica especializada.

Los niños pequeños que tienen movilidad reducida debido a trastornos neuromusculares a menudo desarrollan una conducta más apática, mostrando menor curiosidad, iniciativa y motivación: el comienzo de un patrón de estilo de vida más pasivo y dependiente puede iniciarse ante su incapacidad de caminar alrededor de los 12 meses de edad. Es muy valioso, por lo tanto, proporcionar una carga dinámica de peso y de caminata en niños con discapacidades de apenas 9-12 meses de edad.

Hay investigaciones que han demostrado que existe una relación directa entre el nivel de actividad física de un infante o niño pequeño y sus logros motores. Estimular un mayor nivel de actividad física en los primeros años puede ayudar a prevenir enfermedades crónicas y obesidad en el futuro. Los infantes con síndrome de Down que fueron sostenidos por un padre sobre una cinta rodante de entrenamiento de marcha caminaron antes que sus pares que no pasaron por el mismo proceso.7Un estudio comprobó, también, que los infantes con síndrome de Down que realizaron actividad física con entrenamiento de marcha en cinta rodante aparecieron mejor posicionados en cuanto al proceso para convertirse en individuos más activos.8 La actividad física puede retrasar el comienzo de problemas secundarios tales como la obesidad, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Cuando los infantes con síndrome de Down participan en entrenamientos tempranos de marcha, caminan antes y logran alcanzar un estilo de vida más activo; este mayor involucramiento y actividad dentro de su entorno puede también ayudar en su desarrollo cognitivo.

Los niños con parálisis cerebral que realizaron un entrenamiento de marcha en cinta rodante con soporte de peso corporal por 12 semanas mostraron mejoras en aspectos como mantenerse de pie y caminar.9 Los niños con espina bífida con lesiones a nivel torácico y lumbar que fueron entrenados con marcha temprana sufrieron menos fracturas y úlceras por presión, y lograron mayor independencia y una mayor habilidad para las transferencias a medida que fueron creciendo.10

Dado el valor de la movilidad en el desarrollo general de un niño, estimular una opción de movilidad independiente es extremadamente importante. El entrenamiento temprano de marcha con el apoyo de un entrenador de marcha ayuda a alcanzar los objetivos de ambulación, de bipedestación (posición de pie), de carga de peso, de un mejor control de tronco y de cabeza, de una mayor fuerza general y de un más amplio rango de movimiento. El progreso del entrenador de marcha puede incluir una mayor tolerancia a la carga de peso en posición erguida, mayores distancias caminadas, menos asistencia al caminar o menor necesidad de soporte al caminar. El objetivo a largo plazo es lograr una posición erguida y una caminata más independientes.

Hay estudios que han demostrado los beneficios físicos que tiene la movilidad temprana a través del uso del entrenamiento de marcha con soporte de peso en una cinta rodante. El sistema de arnés y cinta rodante tiene muchos beneficios y el objetivo final de alcanzar una ambulación sobre suelo. Los beneficios cognitivos y sociales de la locomoción independiente y autoinducida son incorporados cuando un niño puede moverse por sí solo sobre el suelo dentro de su entorno e involucrarse con el resto de las personas del mismo.

Entrenamiento temprano de marcha: modelos terapéuticos

Dentro del dominio de la fisioterapia, la movilidad temprana a través del uso de un entrenador de marcha puede ser sustentada por varios fundamentos. En una práctica terapéutica estándar, el uso de un entrenador de marcha es beneficioso porque proporciona situaciones de bipedestación y de carga de peso, así como de fortalecimiento de tronco, cabeza y extremidades inferiores. El entrenador de marcha con soporte permite que el médico comience un entrenamiento más temprano de marcha con más pacientes involucrados o con aquellos que requieren de mayor apoyo.

Al considerar el enfoque del tratamiento del neurodesarrollo (NDT, por sus iniciales en inglés) y el uso de un entrenador de marcha en la fase temprana del desarrollo, algunos terapeutas pueden argumentar que debería seguirse un modelo jerárquico y que el niño debería enfocarse en desarrollar habilidades en el suelo primero, como reptar. Pero el NDT es un concepto vivo y se enfoca en la solución de problemas: cómo manejar mejor a un paciente de manera integral, con los conocimientos del desarrollo típico y atípico, la biomecánica, la ciencia del movimiento y el aprendizaje motor.2 Por lo tanto, una filosofía de tratamiento NDT más actual es la perspectiva basada en sistemas que considera al niño en su totalidad y a sus resultados funcionales. El uso temprano de un entrenador de marcha puede ser una parte del entorno que le permita al terapeuta alcanzar mayores logros funcionales en el niño. Un entrenador de marcha permite una alineación biomecánica más óptima en la bipedestación (posición de pie), una mejor carga de peso en las extremidades inferiores y una mejor carga dinámica del peso en la marcha o desplazamiento del peso.

Al considerar un enfoque teórico de sistemas dinámicos, el aprendizaje motor ocurre a través de movimientos que incluyen: repetición, contexto funcional, interacción con el entorno, dirección del objetivo, práctica y retroalimentación. Con el entrenamiento de marcha sobre el suelo, uno usa la práctica y la repetición dando pasos una y otra vez. Esto puede darse mejor en un entorno en el cual el niño quiera interactuar, esté orientado al objetivo y se halle motivado para moverse. A través de una caminata con apoyo en un entrenador de marcha, el niño practica una tarea funcional y recibe una retroalimentación continua por sus éxitos desde su capacidad intrínseca de moverse en el espacio y de alcanzar sus objetivos, y también a través de las respuestas de sus padres. Puede ocurrir una transferencia de aprendizaje y una progresión hacia el uso de menos soportes o asistencia, obteniendo un movimiento más independiente a través de su entorno.

Opciones de tecnología asistiva

Los dispositivos de asistencia permiten al niño llevar a cabo una tarea funcional. Un andador es un dispositivo de asistencia en el cual el niño se apoya en sí mismo con los brazos para tener mejor equilibrio y control mientras camina. Un entrenador de marcha proporciona mayor soporte al niño que no puede sostenerse en un andador o ponerse de pie sin soportes. Los entrenadores de marcha pueden proporcionar soporte al tronco, así como más cantidad de opciones para el soporte de brazos y piernas.11 Los entrenadores de marcha suelen ser más grandes y más estables que los andadores. Los entrenadores de marcha con soporte parcial de peso son dispositivos que mantienen una porción del peso corporal de la persona suspendida para facilitar un patrón de marcha normal. Muchos de los dispositivos de soporte parcial de peso están diseñados para ser utilizados sobre una cinta rodante.

Al escoger un andador o un entrenador de marcha, es importante probar varios modelos para determinar cuál es el mejor para el niño. Existen muchas opciones para los entrenadores de marcha, dependiendo de las necesidades y el diagnóstico del niño. Primero, determine cuánto soporte necesita el niño: ¿Necesita un soporte de tronco o un apoya-cabezas? ¿Qué tipo de soporte pélvico necesita? Luego considere de qué manera el niño se sostendrá en el dispositivo y en qué posición: ¿Necesita soportes de antebrazos? ¿La parte superior del cuerpo necesita inclinarse hacia adelante para ayudar en la marcha? El posicionamiento de las piernas y el tono muscular también deben ser considerados: ¿Hay cruzamiento de piernas o contracturas?

Ejemplos de opciones al usar un entrenador de marcha para problemas o trastornos específicos:

  • Para un niño que tiene alto tono muscular en los aductores y tiende al cruzamiento de piernas, unos sujetadores o correas para los tobillos que ayuden a disminuir el cruzamiento de piernas pueden ser útiles. También es importante considerar qué sucede a nivel del tronco, y ofrecer el soporte necesario allí.
  • Para un niño con poco control de la cabeza, considere un entrenador de marcha con soporte para cabeza. Los sujetadores de antebrazo y de tronco pueden proporcionar un control proximal que puede alentar al levantamiento de la cabeza.
  • Para un niño con poca fuerza y resistencia, un entrenador de marcha con asiento o sillín puede permitir breves períodos de descanso.
  • Algunos niños tienden a realizar flexiones con mayor fuerza cuando están usando sujetadores de antebrazos o una manija, provocando una mala postura y control. Estos niños podrían beneficiarse usando solamente un soporte de tronco y un sillín.

Estrategias de tratamiento y selección de equipos

Sugerencias de estrategias de tratamiento al usar entrenadores de marcha:

  • Un entrenador de marcha con soporte de sillín o asiento puede ser usado como bipedestador dinámico: el niño puede desplazar su peso hacia adelante y hacia atrás, así como ponerse de pie y sentarse.
  • Comience dándoles soporte a los segmentos más débiles del niño, y vaya retirando poco a poco correas y soportes. La carga de peso a través de los soportes de antebrazo puede ayudar a que el niño gane control del tronco y la cabeza. Los soportes en general y la posición deberían proporcionar una alineación biomecánica óptima.
  • Asegúrese de que el niño esté cargando suficiente peso a través de sus pies. Los pies deben estar en el suelo y cargando al menos el 50 por ciento del peso del niño.
  • Al acomodar las extremidades inferiores, suele ser de ayuda agacharse y mover las piernas o los pies del niño. Busque alcanzar una extensión en la cadera del niño cuando este está de pie o caminando, y la mayor carga de peso posible con extensión terminal de rodilla a media distancia. Un rápido estiramiento de los flexores de la cadera puede ayudar a simular el balanceo.12
  • A medida que el control del niño mejora, comience a retirar las correas de los soportes, transformando al entrenador de marcha en una especie de andador.
  • Aplicar una inclinación del niño hacia adelante en el entrenador de marcha puede ayudar a estimular el reflejo del paso y proporcionar un estiramiento más rápido de los flexores de la cadera. Pero el objetivo final es llegar a la marcha en posición erguida.
  • La configuración específica del entrenador de marcha puede proporcionarle al niño un mejor acceso a su entorno. Por ejemplo, una pequeña niña usa su andador Rifton Pacer en la configuración de reversa, solo con el sujetador torácico (Chest Prompt), cuando quiere acceder a su cocinita de juguete o a su computadora. De esta forma, ella puede alcanzar estos elementos, involucrarse e interactuar.

Instrucciones para usar un entrenador de marcha

Un entrenador de marcha es un equipo médico y debe ser utilizado y considerado con cuidado y precaución. El niño debe tener autorización médica para estar de pie, cargar peso y usar un entrenador de marcha. La familia debe recibir la prescripción y las instrucciones de parte de un terapeuta para utilizar el entrenador de marcha del niño. Las familias y los terapeutas deben monitorear continuamente al niño pequeño por si surgen cambios en su estado durante el entrenamiento de marcha (por ejemplo, incomodidad, dificultades respiratorias o convulsiones, y problemas generales con la tolerancia a la actividad). También debe enfatizarse que, más allá de las muchas ventajas que un entrenador de marcha ofrece a un infante o niño pequeño, sigue siendo solo una opción de tratamiento. El uso de un entrenador de marcha es solo una parte del tratamiento integral de un niño, el cual también incluye el desarrollo de movilidad sobre el suelo, habilidades transicionales y mejoramiento general del control del tronco y la cabeza.

Un terapeuta debería ayudar a configurar el entrenador de marcha y a adaptarlo para el niño, enseñándoles a los padres cómo ubicar al niño en el mismo y cómo ayudarlo a caminar o ponerse de pie. En general es conveniente que uno de los padres practique estas técnicas con el terapeuta. Una pequeña sugerencia sobre la posición es tratar de evitar áreas de presión excesiva (por ejemplo, no colgar al niño de las axilas), y siempre considerar la alineación óptima, evitando la flexión excesiva de las extremidades inferiores.

Los padres deben saber también que, si bien un entrenador de marcha es muy beneficioso para su hijo, es importante alentar a los infantes y niños pequeños a jugar en el piso. El piso no es más que una parte de su entorno natural y puede brindarles la oportunidad de activar grupos musculares que son importantes para el desarrollo de habilidades motoras. Y al ofrecerle a un infante o niño pequeño una nueva fuente de movilidad a través del entrenador de marcha, debe supervisarse siempre su seguridad. Los hogares y las áreas donde es usado el entrenador de marcha deberían ser adaptados para convertirse en sitios seguros para niños, de la misma manera que se hace con los típicos infantes o niños (adaptando, por ejemplo, las escaleras y otros sitios peligrosos).

El entrenador de marcha proporciona un entorno a través del cual un niño puede ganar fuerza y habilidades de ambulación, pero esta actividad física debe estar combinada con la involucración del niño con su entorno diario. No deje que el niño se fatigue ni use el entrenador de marcha como un dispositivo adicional de posicionamiento. El entrenamiento ideal ocurre dentro del entorno natural del niño y sus actividades, entonces haga que el niño camine en el entrenador de marcha en los momentos en que caminaría naturalmente: de su habitación a la cocina para comer, o cuando va a jugar a algo con un hermano o hermana. La fuerza y la resistencia desarrolladas a través de estas situaciones puede impulsar una activación de los músculos del torso que lo llevará a desarrollar otras habilidades motoras como los movimientos transicionales y el juego en el suelo.

Conclusión

La importancia de la movilidad en la infancia temprana es la exploración autoinducida. Al considerar la movilidad independiente, la mejor opción es, en realidad, muchas opciones. Dependiendo del entorno, un niño podrá explorar de forma más independiente con diferentes grados de asistencia. Por ejemplo, en su habitación podrá explorar mejor buscando objetos en el suelo con un gateo "de combate" (impulsándose con sus antebrazos y con el vientre apoyado en el suelo). En el resto de la casa o en el aula, podrá interactuar mejor con los objetos y las personas desde su entrenador de marcha. En la escuela o al aire libre podrá interactuar mejor sentado en una silla de ruedas motorizada, ya que podrá cubrir mayores distancias con menor dificultad. Para otro niño, sin embargo, el entrenador de marcha podría ser el único medio que posibilite algún tipo de movilidad independiente.

El uso de un entrenador de marcha es una adición clave dentro de las opciones de movilidad de un niño pequeño. Un niño que logre una movilidad independiente en la marcha tendrá una nueva perspectiva del mundo. En muchos casos, la percepción que el mundo tiene de él también cambiará. La movilidad aprendida en un contexto, como el del hogar, se transferirá a otros entornos, promoviendo una interacción dinámica con su mundo.

El entrenamiento temprano de la marcha puede ayudar al niño a alcanzar las típicas etapas del desarrollo, desde el movimiento exploratorio hasta la locomoción, pasando por la ambulación. Los beneficios físicos como el desarrollo de fuerza, la amplitud de movimiento de las articulaciones, el desarrollo neuromotor y los beneficios respiratorios o cardiovasculares aún deben ser explorados a fondo y representan un gran potencial para el desarrollo motor y de salud del niño. Permitir que un infante o niño pequeño se mueva estando erguido no solo es importante por sus avances físicos: los beneficios cognitivos, sociales y emocionales son también vitales para el desarrollo general. La movilidad temprana a través del uso adecuado de un entrenador de marcha puede ser realmente ventajosa, ya que proporciona beneficios en muchos niveles.

Referencias

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3. Paleg, Ginny. Teaching Children to Walk 5th Street School Newark, New Jersey, 2005.

4. RESNA Position Paper on the Application of Wheelchair Standing Devices. March 2007. http://www.rstce.pitt.edu/RSTCE_Resources/Resna_position_on_wheelchair_s...(link is external)

5. Campos JJ, Anderson DI, Barbu-Roth MA. Travel broadens the mind. Infancy, 2000; 1: 149-219.

6. Kermoian R and Campos J. Locomotor Experience: A Facilitator of Spatial Cognitive Development. Child Development, 1988; 59: 908-917.

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8. Barroso RA, Burghardt AR, Lloyd M, Ulrich DA. Physical Activity in infants with Down Syndrome receiving a Treadmill Intervention. Infant Behavior & Development, 2008; 31: 255-269.

9. Schindl MR, Forstner C, Kern H, Hesse S. Treadmill training with Partial Body Weight Support in Nonambulatory Patients with Cerebral Palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. March 2000, 81, 301-306.

10. Mazur JM, Shurtleff D, Menelaus M and Colliver J. Orthopaedic Management of High Level Spina Bifida. Early Walking Compared with Early Use of a Wheelchair. J Bone Joint Surgery America, 1989; 71: 56-61.

11. Paleg, Ginny. Gait Trainers. New Mobility Magazine, July 2002.

12. Bly, Lois, Whiteside, Allison. Facilitation Techniques Based on NDT Principles. Therapy Skill Builders, 1997.



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